事前予約


葬儀をご依頼される時にお知らせして頂きたい内容

*弊社は基本的に事前申込みをお願いしています。事前申し込み
*事前申込みをされていないお客様へは対応が遅れる場合が御座います。
*事前申込みフォームが見れない、印刷できない等の方は、下記内容を手書きにて郵送、又は

   メール等で送付下さい。 手書きをFAX送信してくださる事も可能です。 FAX 03-3328-0126



 ○お亡くなりになられた方のお名前 性別 身長 体重等
  
 
お名前 ひまわり 太郎
性別 男性
身長 およそ 170cm
体重 約 60kg



 ○お電話をして頂いている方のお名前 故人様との関係 連絡先等 

ご連絡者お名前 あさがお 一郎
故人様とのご関係 故人の長男
携帯電話番号
(緊急時連絡番号)
090-0000-0000


 ○お迎えにいく場所の施設名 住所 電話番号等

お迎えに伺う場所 たんぽぽ病院 2号棟 217号室
お迎えに伺う場所の住所 杉並区和泉1-1-14
お迎えに伺う場所の電話番号 代表番号 03-0000-0000 内線 000
 ※お迎えに行く当日は、看護士さんに清拭を行っていただいた後に、退院準備ができるとおもわれます。
   又、病院へ親類の方々が集まるまで、退院を待つ場合もあるかと思います。そのような事を予測し、
   当社へ連絡する際に、お迎えにお伺いさせていただく時間をお知らせ下さい。

 ※清拭とは

 ○お迎えに伺う時間の希望等

お迎えに伺う希望日時 ○月○○日  10時
  ※ご遺族や親戚の方が、病院で故人様と一度お会いしたい、病院霊安室で一晩故人と過ごしたい
   (霊安室で過ごせる場合)解剖などで、ご逝去後すぐの移動で無い場合などご記入下さい。



 ○安置のご希望場所

ご希望安置場所 堀ノ内斎場堀ノ内火葬場霊安室
  ※ご自宅や、ご親戚などの場合は住所の記入をお願いします。

 ○ご希望のプラン

ご希望のプラン 堀ノ内家族葬30
   ※その他プラン変更やオプションなどご希望事項がございましたらご記入下さい。




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安心家族葬のひまわり